よくある質問と回答

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よくある質問と回答

訪問リハビリテーション費

Q1.介護保険での訪問リハビリは、通所介護、または通所リハビリとの併用は可能か。

【回答】
通所リハビリのみでは、家屋内におけるADLの自立が困難である場合の家屋状況の確認を含めた訪問リハビリの提供など、ケアマネジメントの結果、必要と判断された場合は可能なため、介護支援専門員と保険者に確認して頂くことが必要です。
(根拠) 指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について【訪問リハビリテーション費:「通院が困難な利用者」について】

Q2.事業所医師が診察できない場合に、減算で認められる別の事業所医師が受講する研修とは、どの研修を指すのか。

【回答】
日本医師会の「日医かかりつけ医機能研修制度」の応用研修を指す。ただし、応用研修のすべての単位を取得している必要はなく、応用研修のうち、「応用研修会」の項目である、「フレイル予防・高齢者総合的機能評価(CGA)・老年症候群」「栄養管理」「リハビリテーション」「摂食嚥下障害」のいずれか1単位以上を取得した上で、事業所の医師に情報提供を行う日が属する月から前36 月の間に合計6単位以上(前述の単位を含む。)を取得していればよい。
(根拠) 平成 30 年度介護報酬改定に関する Q&A Vol.1 問60

Q3.情報提供書を指示書とみなしてよいのか。

【回答】
「情報提供書」と「指示書」は別である。
指定訪問リハビリテーションは、計画的な医学的管理を行っている当該指定訪問リハビリテーション事業所の医師の指示の下で実施するとともに、当該医師の診療の日から3月以内に行われた場合に算定する。
また、例外として、指定訪問リハビリテーション事業所の医師がやむを得ず診療できない場合には、別の医療機関の計画的な医学的管理を行っている医師から情報提供を受け、当該情報提供を踏まえて、当該リハビリテーション計画を作成し、指定訪問リハビリテーションを実施した場合には、情報提供を行った別の医療機関の医師による当該情報提供の基礎となる診療の日から3月以内に行われた場合に算定する。
(根拠)指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について【訪問リハビリテーション費:算定基準について】

Q4.訪問リハビリテーション事業所の医師の基準はあるのか。

【回答】
特に基準が設けられた資料はなく、医師とあるため歯科医師は除外される。日本医師会の「日医かかりつけ医機能研修制度」の応用研修等の単位を1単位でも取得していることが望ましい。また、病院・診療所業務の兼務が可能である(訪問リハ専門の医師でなくて良い)。
(根拠) 平成 30 年度介護報酬改定に関する Q&A Vol.1

Q5.「診察(問診も含む)」をテレビ電話等のICTで行ってよいか。

【回答】
訪問リハビリテーション計画のための診療は遠隔診療には該当しない。リハビリテーション会議の構成員である医師の参加については、テレビ電話等情報通信機器を活用しても差し支えない。
(根拠)リハビリテーションマネジメント加算等に関する基本的な考え方並びにリハビリテーション計画書等の事務処理手順及び様式例の提示について
平成 30 年度介護報酬改定に関する Q&A Vol.1

Q6.様式21-6で情報提供を受け、それを計画書と用いる場合、別紙2-2を作成する必要はあるのか

【回答】
開始時のリハビリテーション計画書の作成は不要であるが、2週間以内に見直しをする必要がある。
(根拠) リハビリテーションマネジメント加算等に関する基本的な考え方並びにリハビリテーション計画書等の事務処理手順及び様式例の提示について

Q7.訪問リハ開始時において、医師・ケアマネからの情報を基に作成したリハ計画書原案をADL・IADL未記載の状態で説明しても良いか。

【回答】
計画書は原則として全ての項目を記載することになっております。 ただし、記載できない項目がある場合は、進捗に応じて記載をすることになります。 指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準に 「本人の希望、家族の希望、健康状態・経過、心身機能・構造、活動(基本動作、移動能力、 認知機能等)、活動(ADL)、リハビリテーションの目標や実施上の留意点等について、当該指定訪問リハビリテーション事業所の医師が十分に記載できる情報の提供を受けていることをいう。」という文言が記載されており上記に関してはADL等が未入力にならないように記載してください。
(根拠) リハビリテーションマネジメント加算等に関する基本的な考え方並びにリハビリテーション計画書等の事務処理手順及び様式例の提示について

Q8.計画書は開始時に作成し、2週間以内に見直すというように2回必要か。

【回答】
サービス提供前に(暫定の)リハ実施計画を書面または口頭で説明し同意を得て開始する。また、開始後、2週間以内に実施計画を見直し、書面で同意を得る必要がある。
(根拠)リハビリテーションマネジメント加算等に関する基本的な考え方並びにリハビリテーション計画書等の事務処理手順及び様式例の提示について

Q9.事業所医師の診察は訪問診療でなく外来診療でも可能か。

【回答】訪問リハ費においては、訪問リハ計画作成のための診察として外来診療可能であるが、外来において別の診療をした際には、記録上、診療時間を分ける必要がある。在宅患者訪問リハ指導管理料においては、通院困難者に対するサービスであるため訪問診療対応となる。
(根拠)・C006 在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料 ・C001 在宅患者訪問診療料・B009 診療情報提供料(?)・指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準及び制定に伴う実施上の留意事項

Q10.別の医療機関から診療情報提供を受ける際、どのような内容が網羅されなければならないか。

【回答】別の医療機関の医師から、本人・家族の希望、健康状態・経過、心身機能・構造、活動(基本動作、移動能力、 認知機能等)、活動(ADL)、リハの目標、リハ実施上の留意点等について情報提供を受ける必要がある。これを踏まえ、訪問リハ事業所医師は、リハの目的に加えて、リハ開始前又は実施中の留意事項、中止基準、負荷等のうちいずれか1以上の指示を行うこととされている。
(根拠)・指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準及び制定に伴う実施上の留意事項について ・リハビリテーションマネジメント加算等に関する基本的な考え方並びにリハビリテーション計画書等の事務処理手順及び様式例の提示について

Q11.訪問リハビリテーションの指示期間は、かかりつけ医の診療と事業所医師の診療と、どちらが起算日になるか。

【回答】事業所医師が訪問リハ計画作成のための診療を行っている場合は、その診療日が起算日となる。事業所医師が診療できず別の医療機関から情報提供を受け、それを踏まえ訪問リハ計画作成する場合は、当該情報提供の基礎となった診療日が起算日となる。
(根拠)・指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準及び制定に伴う実施上の留意事項について

Q12.3か月毎の自院の医師から、かかりつけ医の報告は必要か。

【回答】必要である。「少なくとも3月に1回は、指定訪問リハビリテーション事業所の医師は、当該情報提供を行った別の医療機関の医師に対して訪問リハビリテーション計画等について情報提供を行う」とされている。
(根拠)指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準及び制定に伴う実施上の留意事項について

Q13.専任医師の登録は必要か。

【回答】指定訪問リハ事業所に専任の常勤医師の配置が求められている。この際、事業所である病院、診療所、介護老人保健施設、介護医療院の常勤医師との兼務は可能である。
(根拠)第158回 社保審-介護給付費分科会 参考資料1

Q14.非常勤のリハ科医師は診療できないのか。

【回答】非常勤医師を専任の医師にすることはできないが、別に専任の常勤医師がおり、複数の医師が診療に関わっている場合、その医師が非常勤であっても差し支えない。
(根拠)第158回 社保審-介護給付費分科会 参考資料1

Q15.自事業所の医師が診察していれば減算対象にならないのか。

【回答】自事業所の医師が診療し指示を出していれば減算にはならない。
(根拠)第158回 社保審-介護給付費分科会 参考資料1

Q16.様式2-1,2-2はアレンジしてよいのか。

【回答】様式2-1、2-2は様式例でありレイアウトや追加で評価項目を設けるなど様式を変更する場合は、様式例で示された項目が含まれていることを確認いただきたい。リハビリテーションマネジメント加算?を算定される場合は、データの提出が求められていることから、様式の変更は認められない。
(根拠)老老発0332第2号平成30年3月22日リハビリテーションマネジメント加算等に関する基本的な考え方並びにリハビリテーション計画書等の事務処理手順及び様式例の提示について

Q17.コロナ禍での訪問リハ計画作成のための診療をオンラインによる診療として対応可能か。

【回答】できない。ICT利用できるものはリハ会議と生活機能向上連携加算である。また、COVID-19による臨時的な対応として、慢性疾患等に関する電話や情報通信機器を用いた診療、訪問看護において看護職員が電話等で病状確認や療養指導等を行った場合にICT等の利用が想定されている。この中に訪問リハ、訪問看護からの理学療法士等の訪問に関する事項は含まれていない。
(根拠) 厚生労働省:平成30年度介護報酬改定の主な事項について
https://www.mhlw.go.jp/file/ 06-Seisakujouhou-12300000-Roukenkyoku/0000196991.pdf
厚生労働省: 新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いについて(その21)

Q18.かかりつけ医から事業所医師への情報提供の頻度に決まりはあるか。

【回答案】
訪問リハは計画的な医学的管理を行っている医師の診療日から3 ヶ月以内に行われた場合に算定可能です。別の医療機関の医師から情報提供を受けて訪問リハを実施した場合、当該情報提供の基礎となる診療の日から3ヶ月以内に行われた場合に算定可能です。そのため、上記期間内に情報提供を受ける必要がある。
【根拠】厚生労働省平成27年度介護報酬改定について「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準(訪問通所サービス、居宅療養管理指導及び福祉用具貸与に係る部分)及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について」

訪問リハビリテーション費:各種加算

Q1.減算の事業所はリハマネ加算Ⅱを算定できるか。

【回答】
減算とは訪問リハビリテーションを提供する事業所の医師が診療を行えない場合の対応である。リハビリテーションマネジメント加算Ⅱ以上はリハビリテーション会議の開催が必須であり、その構成員に医師が含まれることから、加算Ⅱ以上の算定要件に合致しない。つまり、加算Ⅱ以上の要件を満たせば、減算となり得ない。ただし、減算の事業所でも加算Ⅰの要件を満たす場合は算定可能である。
(根拠)リハビリテーションマネジメント加算等に関する基本的な考え方並びにリハビリテーション計画書等の事務処理手順及び様式例の提示について

Q2.リハ会議に医師が参加できない場合、リハマネ加算Ⅲ、Ⅳを算定してもよいか。

【回答】
やむを得ず欠席となった場合は下記1)、2)の手続きを行うことで算定は可能である。ただし、テレビ電話の活用など医師が参加しやすい体制作りを検討いただきたい。
1)欠席の理由を会議録に記録すること
2)リハビリテーション計画書及び会議録の写しを提供すること
※リハビリテーションマネジメント加算Ⅲ、Ⅳの算定において医師がやむを得ずリハビリテーション会議を欠席した場合は、会議以外の機会を通して、利用者又は家族に対して、リハビリテーション計画を説明し、同意を得ることが必要である。
(根拠) リハビリテーションマネジメント加算等に関する基本的な考え方並びにリハビリテーション計画書等の事務処理手順及び様式例の提示について

Q3.事業所評価加算は終了者のみが対象となるのか。

【回答】
事業所評価加算の対象事業所は、次の?及び?の算定式に適合している必要がある。?リハビリテーションマネジメント加算の算定割合の算出は、終了者の有無は問われていない。?評価基準値の算出は、終了者のみが対象とである
(根拠) 事業所評価加算に関する事務処理手順及び様式例について

Q4.リハマネ加算Ⅲの算定において、初回訪問時にリハ会議を開催し計画書の原案を説明した上、初回の計画書見直しを開始より
2週間以内に行った場合、両日とも事業所医師の訪問は必要か。

【回答】
加算Ⅲの場合、リハ計画の説明は医師と限定しており、2週以内の見直しの計画の説明時にも医師の訪問が必要ですが、外来で説明と同意を頂くことも可能です。以降、概ね3月に1回で開催するリハ会議でリハ計画を医師より説明することとなります。また、医師の訪問が困難な場合には、情報通信機器の活用を検討して下さい。
(根拠) 平成30年度介護報酬改定における 各サービス毎の改定事項について

Q5.生活機能向上連携加算は、訪問看護ステーションに勤務するリハ職も対象か

【回答】
外部の訪問若しくは通所リハビリテーションを実施している事業所又はリハビリテーションを実施している医療提供施設(原則として許可病床数200床未満のものに限る。)の理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、医師からの助言(アセスメント・カンファレンス)を受けることができる体制を構築し、助言を受けた上で、サービス提供責任者が生活機能向上を目的とした介護事業計画等を作成(変更)することで算定ができる加算です。よって、訪問看護ステーションに勤務するリハ職種は対象外となります。
(根拠) 平成30年度介護報酬改定における各サービスの決定事項について

Q6.受診時にリハ会議をする際、他事業所のスタッフが全員欠席でもよいのか。

【回答】構成員の参加が難しい場合は、下記の手続きを行うことで算定は可能である。ただし、リハビリテーションマネジメントは、医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、薬剤師、看護職員、介護職員、栄養士、介護支援専門員その他の職種が協働して行うものであることを留意いただきたい。
<構成員の参加が難しい(欠席する)場合の事務手続き>・欠席の理由を会議録に記録すること ・リハビリテーション計画書及び会議録の写しを提供すること
(根拠)リハビリテーションマネジメント加算等に関する基本的な考え方並びにリハビリテーション計画書等の事務処理手順及び様式例の提示について

Q7.生活機能向上連携加算の具体的な契約とは。

【回答】外部のリハ専門職等が、定期的に当該利用者の計画等の作成に定期的に関わる体制を構築していることに対する加算であるため、その体制構築の根拠を示す必要がある。また、リハ専門職に対する介護報酬設定がなく、派遣するリハ専門職への報酬は事業所と協議のうえ決定することとなるため、業務協力内容および報酬等に関わる事項を契約書として明らかにしておくことを推奨する。
(根拠)平成30年度介護報酬改定における各サービスの決定事項について

訪問看護ステーションから実施する療法士の訪問

Q1.精神疾患の利用者の訪問看護において、必要な経験年数や受講すべき講習会等はあるか。

【回答】
精神科訪問看護基本療養費を算定する場合には、次のいずれかに該当する精神疾患を有する者に対する看護について相当の経験を有する保健師、看護師、准看護師又は作業療法士(以下「保健師等」という。)が指定訪問看護を行うこと。 (1) 精神科を標榜する保険医療機関において、精神病棟又は精神科外来に勤務した経験を1年以上有する者 (2) 精神疾患を有する者に対する訪問看護の経験を1年以上有する者 (3) 精神保健福祉センター又は保健所等における精神保健に関する業務の経験を1年以上有する者 (4)専門機関等が主催する精神科訪問看護に関する知識・技術の習得を目的とした20時間以上の研修を修了している者。 なお、研修は次の内容を含むものである。 ア.精神疾患を有する者に関するアセスメント、イ.病状悪化の早期発見・危機介入、ウ.精神科薬物療法に関する援助、エ.医療継続の支援、オ.利用者との信頼関係の構築、カ.日常生活の援助、キ.多職種との連携。また、精神疾患の利用者(認知症を除く) への訪問看護は、精神科を標榜する保険医療機関において精神科を担当する医師から の「精神科訪問看護指示書」に基づき、 医療保険における精神科訪問看護基本療養費を算定することとなります。このため、介護保険における訪問看護費および医療保険における訪問看護療養費の加算による算定ではないことをご留意ください。
(根拠) 訪問看護療育費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法の 一部改正に伴う実施上の留意事項について(平成30年3月5日 保医発0305 第4号)

Q2.訪問看護情報提供療養費Ⅰは市が求めない場合は算定できないのか。

【回答】
算定できない。
「訪問看護情報提供費Ⅰについては、別に厚生労働大臣が定める疾病等の利用者について、訪問看護ステーションが、利用者の同意を得て、当該利用者の居住地を管轄する市町村または都道府県に対して、当該市町村等からの求めに応じて、指定訪問看護の状況を示す文書を添えて、当該利用者に係る保健福祉サービスに必要な情報を提供した場合に、利用者一人につき月1回に限り算定する。」
(根拠) 厚生労働省告示第四十八号 訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法の一部を改正する件

Q3.訪問看護情報提供療養費?は入退院を繰り返す場合は毎回算定可能か。

【回答】
算定要件を満たしていれば算定可能です。但し、入退院を繰り返しても算定できるのは月1回である。また、一人の利用者につき、一つの訪問看護ステーションのみが算定可能です。

Q4.指示書は必ず紙媒体で保管しなくとも、電子媒体でもよいか。

【回答】
訪問看護指示書には指示医の押印が必要であるが、押印された訪問看護指示書をスキャニングし電子媒体で保管することは可能である。ただし、訪問看護指示書は医療情報が含まれていることから、医療情報システムの安全管理に関するガイドラインの「第7章・電子保存の要求事項について」および「9章・診療録等をスキャナ等により電子化して保存する場合について」の規定に順守する必要がある。
(根拠) 医療情報システムの安全管理に関するガイドライン

Q5.訪問看護のリハ(訪問看護Ⅰ5)と訪問リハの併用は可能か。

【回答】
訪問看護と訪問リハは別のサービスとなるので、 訪問リハサービスの導入(併用)は可能です。
(根拠)指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準、指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について

Q6.訪問看護ステーションを2か所利用する場合の留意点はあるか。

【回答】
一人の利用者に対し、2カ所の事業所から訪問看護サービスが提供されている場合は、情報を密にして一連携してサービス提供することが求められる。また、緊急時訪問看護加算については、その性質上、複数の事業所によって加算の対象となる緊急時訪問看護が行われることは考えにくく、加算は1事業所についてのみ算定すること。特別管理加算については、1事業所からサービスを受ける場合との均衡上、2の事業所からサービスが提供される場合も、加算は1事業所についてのみ行うこととなる。したがって、加算分の請求は1事業所のみが行うこととなるが、その分配は事業所相互の合議によって決定できることとなっている。
(根拠) 事務連絡.介護保険最新情報vol.59.介護報酬等に係るQ&A

Q7.訪問看護のリハ(訪問看護Ⅰ5)と訪問リハを併用する場合、各々6回/週を限度として算定可能か。

【回答】
訪問看護からの理学療法士等の訪問はリハビリテーションでなく看護の一環となり制度上リハビリテーションにあたりません。
そのため訪問リハとの併用は可能となり各事業所とも6回/週の算定は可能です。
(根拠)指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準、指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について

Q8.訪問看護のリハ(訪問看護Ⅰ5)と訪問リハを併用する場合、医療保険・介護保険で変わるか。

【回答】
介護保険法上、訪問看護Ⅰ5は訪問看護サービスであり、訪問リハビリとは別のサービスに区分されます。 訪問看護と訪問リハビリの併用は、ケアプランに適切に位置づけられていれば問題ありません。 また、医療保険においても訪問看護ステーションの理学療法士等が実施するリハビリテーションは訪問看護となるため、訪問リハビリ事業所からの医療保険でのリハビリテーションとは別となります。
(根拠) 指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準、指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について

Q9.訪問看護ステーションからのセラピストの訪問における「定期的な看護職員の訪問」において訪問看護計画書及び報告書はどのように作成したらよいか。

【回答】看護職員と理学療法士等で異なる様式によりそれぞれで作成することは差し支えないが、この場合であっても他の職種により記載された様式の内容を双方で踏まえた上で看護及びリハビリテーションの目標を作成する必要がある。
(根拠)平成 30 年度介護報酬改定に関するQ&A(Vol.1)

Q10.訪問看護情報提供療養費3は入院の度に算定可か。

【回答】月に1回に限り算定可能である。但し、下記の場合、算定できない。
・利用者が入院・入所する医療機関と訪問看護ステーションが特別な関係である場合は算定できない。(主治医が所属する医療機関と訪問看護ステーションが特別な関係にある場合は算定可能)
・情報提供書を提出する主治医が入院先医療機関に属する場合も算定できない。
(根拠)訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について(令和2年3月5日 保発0305第3号)

Q11.訪問看護情報提供療養費3は主治医とは別の医療機関に入院の場合でも算定条件があるか。

【回答】算定可能である。但し、下記の場合、算定できない。
・利用者が入院・入所する医療機関と訪問看護ステーションが特別な関係である場合は算定できない。(主治医が所属する医療機関と訪問看護ステーションが特別な関係にある場合は算定可能)
・情報提供書を提出する主治医が入院先医療機関に属する場合も算定できない。
(根拠)訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について(令和2年3月5日 保発0305第3号)

その他

Q1.介護保険においては、医師のリハビリの医療管理は算定できないか。

【回答】
通常の訪問診療や外来受診に関しては算定できますが、リハビリテーション計画書の作成に関しての診療は、訪問リハビリテーションマネジメント加算に含有されていると考えられており診療を算定することはできません。
(根拠) 平成30年度介護報酬改定における 各サービス毎の改定事項について

Q2.在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料において、医師の往診が義務化されているが、特別指示の場合も往診が必要か。

【回答】
介護保険における訪問リハビリテーションでは事業所医師の診療が義務化されているが、医療保険の訪問リハビリテーションでは事業所医師の診療に関して明確な文言はない。ただし、事業所医師は、指示内容の要点、指導の内容の要点及び指導に要した時間を診療録に記録する必要があるため、状況を確認し指示を出すには事業所医師の診療の必要性はあるかと考えられます。
(根拠)指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準
平成30年診療報酬点数 C006 在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料

Q3.病院・診療所から訪問リハ事業所(老健)へ情報提供する際、先方は診療情報提供料を算定することは可能か。

【回答】
平成24年以降は、医療機関より介護保険関連施設に関する診療情報提供書の提出により、診療情報提供料?を医療機関で算定できるようになっております。平成24年以降、各事業体により規定の様式が決められていましたが、平成30年度より様式の規定が外されております。 診療情報提供書?の原則として、医療機関間の有機的連携の強化及び医療機関から保険薬局又は保健・福祉関係機関への診療情報提供機能の評価を目的として設定されたものである。
(根拠) 平成30年厚生労働省告示第43号<第2章>医学管理等B009診療情報提供料(?)
保医発 0 3 0 5 第1号 診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について

Q4.在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料を算定する医療機関も医学管理が必須でしょうか。

【回答】
医師の診療に関して明確な文言はありませんが、状況を確認し指示を出すためには診療の必要性はあるかと思います。診療録への記録と診療情報提供書の相互のやり取りは必要となります。
(根拠) C006 在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料

Q5.障害者総合福祉法によるグループホーム(共同生活援助)に入所している方に対し、訪問リハビリの提供は可能か。

【回答】
障害者総合支援法によるグループホーム(共同生活援助)への訪問リハビリは医療保険、介護保険共に可能です。【在宅リハビリテーション指導管理料、訪問リハビリテーション費、訪問看護基本療養費、訪問看護費】のいずれかの算定を上げることになります。ただし、介護保険を申請された場合は、介護保険が優先となり、医療保険での訪問リハビリは算定できなくなります。※介護給付費分科会 資料1を添付致します。介護保険における認知症対応型グループホームの場合は、事業所間の契約となります。
(根拠) 特別養護老人ホーム等における療養の給付の取り扱い(平成30年3月30日保医発0330第3号)
介護給付費分科会 資料1 医科点数表の解釈 医療保険と介護保険の解釈